事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06C99C180C98A2FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。病院駐車場でのイベント参加のため車椅子へ移乗し家族と共に会場へ向かった。会場...
事例区分:事故
事例ID:A0A0966117D150EF5
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
放射線治療計画用MRIで、固定具を用いて検査した。本来であれば左右の下肢が接触する部分は熱傷予防のスポンジを挟...
事例区分:事故
事例ID:A1073C154E30EB3AC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
11:00 担当放射線技師が患者をRI検査室内に誘導、検査の説明をし、脳血流検査目的のためRI検査装置にヘッド...
事例区分:事故
事例ID:A12E5B9A3A4D10C4A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
タービンをインスツルメントホルダーに戻した際,置き方が不十分であり落下し,それに気づくことなく, 踵で踏んで刺...
事例区分:事故
事例ID:A16A6D898522BD564
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者に対し抗生剤の点滴をしていたところ、点滴終了のアラームが鳴り、患者がナースコールを押したが...
事例区分:事故
事例ID:A1E2CB8774E3E3C3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:00〜 7Hカテ室でペースメーカー挿入術開始。左前胸部切開しガイドワイヤー挿入し、14:45リード2本挿...
事例区分:事故
事例ID:A227C4A7275EF1100
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
昇圧剤(プレドパ)を20mL/時間で持続投与しており、血圧は80台で経過していた。20時31分の血圧は83/3...
事例区分:事故
事例ID:A4364405C3D80F209
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室時の体重測定時の体重計がエラーとなり、透析管理システムに連動しなかった。そのため、体重一覧表(用紙)に記載...
事例区分:事故
事例ID:A448179C4F650920C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにて強心剤を投与していた。シリンジポンプは電源を繋ぎ作動中であったが、突然警報音も鳴らず電源が落...
事例区分:事故
事例ID:A4BC055647051D344
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
感性性心内膜炎に対して、生体弁を用いて、大動脈弁置換術を施行。9日後、超音波検査で人工弁の機能不全を認め、人工...