事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
73件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0327DEE141228E66
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前立腺癌に対して、化学療法を行っていた。 末梢血管が細く血管確保が困難であったため、皮下用ポート・カテーテルを...
事例区分:
事故
事例ID:
A0677529DF2B156AD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネブライザー終了し、家族からナースコールがあり看護師が対応。吸引を行った。白色から血性の水様から粘稠痰が多量に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B9C47F54475642F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22時15分頃病室で、騒いでいる声が聞こえるため部屋を訪室。尿道バルンカテーテルを自己抜去し、ベッド上に座り込...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C343E0D5848F0D5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳性麻痺のため、嚥下障害があり、腸ろう造設し胃カテーテル10Frを挿入中の患者。16時内服薬を白湯15mLで溶...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A2716C7C762ED958B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜患者状況＞ 直腸低位前方切除後１日目の患者。絶食管理のため、ＣＶ（ダブルルーメン）ラインによる中心静脈管理中...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A393A87DA9EF99C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ラインのフィルター部分に亀裂がはいり、血液が逆流したことで、ヒックマンカテーテルが閉塞し再挿入になった。
事例区分:
事故
事例ID:
A2A5F583952DC47D0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E6D4C55E73528DE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バルンを膀胱内に挿入しバルン固定水を8cc入れたところで抵抗あり。固定水を抜水しようとしたが抜けず、泌尿器医師...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E983324AA1A9DA5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆嚢炎にて開腹胆嚢摘出術施行した患者。認知症あり、4点柵、ミトン装着し危険行動なく経過していた。21時の消灯の...
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