事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A23A84484BB26F100
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
LDLアフェレーシスを開始後1時間位で、突如血圧低下し、心肺停止した。
事例区分:
事故
事例ID:
A23D9837E3BD94ADA
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
維持透析中の患者であった。シャント静脈圧上昇に対して、シャント造影を行った際、左上腕のシャント穿刺部に仮性シャ...
事例区分:
事故
事例ID:
A44086F9BBF87C398
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＰＩＣＣ留置の際に、グローションカテーテルからスタイレットを抜き忘れ、そのまま輸液を開始した。約２週間後ＣＴ検...
事例区分:
事故
事例ID:
A46916A771D25187C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
単純性腸閉塞と診断されイレウス管を挿入した。腸管の減圧が不十分な状態であり症状の改善が乏しかった。透視下でイレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C488143B1C28500
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
下肢の虚血で、下肢下垂しないと足が痛い状態だった。そのため、ベッド柵を下していた。ルートの緩みがないと抜針の恐...
事例区分:
事故
事例ID:
A92B8D7D8D79B8D3C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析施行のため、血液浄化用カテーテル留置を行っていた。前前回右鼠径部、前回左鼠径部に挿入しそれぞれ閉塞した...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFD5B07C9A0D8FC1
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8:45透析室にて臨床工学技士が指示除水量300mLのところ、透析器械立ち上げ時の3,000mLのまま透析を開...
事例区分:
事故
事例ID:
AB087773D99AF9715
報告年:
2014
事例の概要:
その他
事例の内容
慢性腎不全のために週3回の血液透析をしていた。患者は急性C型肝炎を発症した。患者には輸血歴等なく、過去のC型肝...
事例区分:
事故
事例ID:
ABD34B6019F59C460
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
人工透析時穿刺時、外筒を残し、内筒を少し引いて探って穿刺し透析施行した。終了時透析穿刺針の先端の確認を怠った。...
事例区分:
事故
事例ID:
ACB98EB58DFD9491C
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
進行胃がん多発リンパ節転移の患者へ急ぎの処置のため、16時過ぎより処置を開始した。右鎖骨下静脈より穿刺を試みた...
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