事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06B089207CA0C297
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
患者Aは母乳3mLを3時間毎に胃管より注入指示有り。 夜勤看護師Xが、8:00の注入分を準備する為に冷凍庫から...
事例区分:事故
事例ID:A0DDB6EAB457524A4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:事故
事例ID:A108971A2BC9BDF1A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術終了し、術後ICU入室後右手の橈骨尺骨神経麻痺を認めた。術中体位固定はリヒカを使用し右上肢をつり上げる方法...
事例区分:事故
事例ID:A1A8C9140A3881338
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胃がんに対し、幽門側胃切除B1再建術施行。術中問題なく経過。14:30頃より39度の発熱とドレーン性状の変化を...
事例区分:事故
事例ID:A21595B9F3584346F
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
右尿管癌術後,腹膜炎により敗血症性ショックの患者が,右内頸CVよりノルアドレナリン,ピトレシン,オノアクトを投...
事例区分:事故
事例ID:A26B9458846D9E295
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術後腫瘍切除部位からの出血により、再手術。
事例区分:事故
事例ID:A2C003E6E25583C1B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
持続的血液透過濾過(CHDF)の回路によりCHFや持続的血液透析(CHD)両方の治療が可能であること,治療中に...
事例区分:事故
事例ID:A31FEE91AB2FF5942
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時から右内頚からトリプルの透析カテーテルを挿入し、輸液ルートからNADを投与し、循環管理中であった。メイン...
事例区分:事故
事例ID:A343CE0ACF025A5CA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より、紹介転院。ICU入室。 意識レベルGCS E3VtM6 患者が自己抜管しないよう観察。監視中、両手の...
事例区分:事故
事例ID:A3F83ED58349A28AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後腎不全に対し、右鼠径部より挿入されたバスキュラーカテーテル(トリプルルーメン)から24時間継続して持続透析...