事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
10件
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事例区分:
事故
事例ID:
A304952BF8F03CA4D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
気管内挿管時に、プロポフォール50mLを点滴セットで用意した。プロポフォールワンショットのオーダーが入ったため...
事例区分:
事故
事例ID:
A448179C4F650920C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプにて強心剤を投与していた。シリンジポンプは電源を繋ぎ作動中であったが、突然警報音も鳴らず電源が落...
事例区分:
事故
事例ID:
A657B5C698DCD96BB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急激な排液は，呼吸・循環状態に影響を及ぼす可能性があるため，段階的に排液することとし， 400mLの排液をし，...
事例区分:
事故
事例ID:
A853E316649ADEEF2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日午前中に経皮的気管切開術が施行されていた。気管切開術直後にX-P確認し、カニューレ位置は適切であることが確...
事例区分:
事故
事例ID:
A86C96025389A7E8A
報告年:
2014
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
1．患者は高齢で皮膚が脆弱なため、下肢の保護のためアップ帯を巻いていた。 2．昼食のため、看護師の全介助で車...
事例区分:
事故
事例ID:
A9292EFF303214DFF
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者は交通外傷による多発外傷で緊急搬送された。来院時はJCS300、出血性ショックの状態であり、中心静脈カテー...
事例区分:
事故
事例ID:
A9EA45B7535C2EFCB
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
小脳梗塞による意識障害で挿管管理中の患者が、低K血症の状態になったため、持続投与で補正を試みていたが、K値の上...
事例区分:
事故
事例ID:
A9FC45FBAAD354AC6
報告年:
2014
事例の概要:
輸血
事例の内容
９時、患児Ａ（血液型O型：Ｗ看護師担当）は貧血であったため、濃厚赤血球小パックがオーダーされた。１１時頃、Ｘ看...
事例区分:
事故
事例ID:
AC18B96E785842008
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
エコーガイド下で右内頸静脈から右鎖骨下静脈への交換を試みたが，十分に穿刺できなかったため，右鎖骨下からの挿入を...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8B26BC9A9363A2D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
15時50分、尿の流出が不良で医師から輸液ソリューゲンFの流量を60mL/Hrから20mL/Hrに減量するよう...
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