事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A071627FE8F5FF55E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
幽門側胃切除術時に、胃再建(Billroth 1法)を行った。術中PCEEA本体を挿入した胃小弯側と十二指腸を...
事例区分:事故
事例ID:A39BE068D90A806A1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体動が活発で、尿留置カテーテルが牽引されたために、血尿あり亀頭部からの出血するようになった。血尿・亀頭部...
事例区分:事故
事例ID:A7DBDBC2B76631AE0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳腫瘍による水頭症のため左右脳室ドレーン留置中の患者。勤務交代の際は看護師でドレーンのダブルチェックを行ってい...
事例区分:事故
事例ID:A7E166A298068D686
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ポートで輸液管理を行っていた患者。事故2日前まで、輸液ポンプで管理していたが、アラームが頻回に鳴るとのことで患...
事例区分:事故
事例ID:A932D84FDDFD37082
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、ERCP施行し、ENBDを留置していた。高齢であり、処置中に向精神薬を使用していたため、せん妄を起こし...
事例区分:事故
事例ID:AB94A45F1170485C4
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃外科手術終了後、器械台を術野から離す際、器械台の車輪にオイフが絡まっている状態で器械台を動かした。 そのため...
事例区分:事故
事例ID:ADFC168838DA01830
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
骨盤内膿瘍に対して、骨盤腔内にドレーンが留置された。2週間後、排液なく消化器外科によりドレーンをカットし、絹糸...
事例区分:事故
事例ID:AEB5A3AAB08A121E0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時15分頃、入浴介助後、スタッフ4名で患者を浴用ストレッチャーからベッドへ移動した。看護師1名は患者上半身...