事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1306390D47E9C3E7
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
術中麻酔を全身麻酔と傍脊椎麻酔(Th7/8)で管理していたが,術後カテーテルから薬液が投与されておらず、抜去し...
事例区分:事故
事例ID:A2BB13D89522F94A5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【【発生状況】 14時30分頃に仰臥位から頭部を挙上した際に胸腔ドレーンから530mLの血性の排液を認めた。そ...
事例区分:事故
事例ID:A2D3ED7A45DF6CC45
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前2時40分頃、同室者からナースコールがあり看護師が訪室すると、ベッドサイドに倒れているのを発見。右大腿部打...
事例区分:事故
事例ID:A6144A6E983D2ABBB
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
11:50頃、看護助手と看護師が配膳の確認をしていたところ、看護助手がデイルームで転倒している患者を発見した。...
事例区分:事故
事例ID:A6D30CBA6536E9DBF
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
投与開始1時間後に意識の混濁と痙攣を来した。直ちにホリゾンを投与。下顎呼吸であったため、バック換気で呼吸アシス...
事例区分:事故
事例ID:A70563D3081410D28
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
11:00 呼吸器外科医師により気管切開術施行。7.0 Frの気管カニューレを挿入。 呼吸器の設定はSIMV+...
事例区分:事故
事例ID:AADDB7B491FF2B75A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16:00CVカテーテル挿入目的で右大腿静脈からCVカテーテルを挿入。17:00ごろガイドワイヤーが抜けなくな...
事例区分:事故
事例ID:AC94EF227B7B99A6F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
検査の合併症である気胸が生じ、入院加療を要した。 検査前に合併症の説明が不十分であった。
事例区分:事故
事例ID:AE837BA43B860243A
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
1.繰り返す重度肺炎の治療目的として、右胸水貯留状態に対し胸腔穿刺術を実施した。 2.通常の手順により、肋間...
事例区分:事故
事例ID:AEE4376D7C5B79E38
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右内頚静脈をエコーにて確認した位置から試験穿刺後本穿刺を行い,静脈血を確認した。13cmまで進んだが逆血は確認...