事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00EB1BF0B703E9A9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
注腸検査でまれに肋骨骨折の合併症を起こすことがある。検査担当者は事後に患者から指摘された。
事例区分:事故
事例ID:A10762227A867B1CD
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性胆嚢炎に対する胆嚢摘出術の手術中であった。腹腔鏡下から開腹手術となり手術操作をすすめていた。術中に術野の近...
事例区分:事故
事例ID:A20D3184FE483FA01
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工内耳埋込術が終了し、頭部X-P写真とNRT(人工内耳電極の作動チェック)を行った。頭部X-P写真にて電極挿...
事例区分:事故
事例ID:A2316CFD1F7CECC3E
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は、透析性脊椎症に対し、現在までに2回腰椎手術施行されている。今回、新たな腰椎病変に対し、追加手術予定であ...
事例区分:事故
事例ID:A2615D04816F276E9
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
神経内科 ALS 人工呼吸器管理中 低Alb血症 転院調整前の胃瘻造設。転院の予定であったが、今回の事案が発生...
事例区分:事故
事例ID:A2A55E03B92653CE2
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
9時40分に全身麻酔開始、腹腔鏡下胆のう摘出術開始となる。 手術前にカメラモニター一式の作動確認をしていたが、...
事例区分:事故
事例ID:A33D56CE59CB06BF7
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
3年前、ゴア社製TAGを用いてステントグラフト内挿術を施行した。術後経過は順調であり、術後6ヵ月・術後1年・術...
事例区分:事故
事例ID:A3533FB2030E2711D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICD植込み術の際、ダーマボンドを使用した。2日後に皮膚発赤を呈した。同日、水疱形成・びらんを発見する。びらん...
事例区分:事故
事例ID:A50D3C73C6DBABC86
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全、僧帽弁置換術後、ペースメーカ植込み術後の患者は、頭痛を自覚し、翌日に循環器内科を受診した。頭部CT...
事例区分:事故
事例ID:A51BB4E458F6D7EEA
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ケア終了後退室、他の患者の部屋へ行く。記録室にいた他の看護師がネットサットモニターSPO2 84%に低下したア...