事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:事故
事例ID:A15C7733113E0DD79
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
7年前発症の急性大動脈解離に対して当科で計6回の手術歴のある患者。今回は残存する解離性腹部大動脈瘤に対して開腹...
事例区分:事故
事例ID:A287F2BFC16997BED
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
癒着性イレウスとイレウスによる嘔吐に伴う誤嚥性肺炎で即日入院した患者。透視室でイレウス管を挿入し,同日にイレウ...
事例区分:事故
事例ID:A2BB13D89522F94A5
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【【発生状況】 14時30分頃に仰臥位から頭部を挙上した際に胸腔ドレーンから530mLの血性の排液を認めた。そ...
事例区分:事故
事例ID:A2C28CB2D50BE9A36
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性腎不全で人工透析中の患者に対し、術中高カリウム血症に対応するために、50%ブドウ糖注50mLにヒューマリン...
事例区分:事故
事例ID:A351DF33F11CEB53C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
甲状腺全摘手術後の後出血による頚部コンパートメント発生。術後、7時間後に再開窓し、止血術を行った。
事例区分:事故
事例ID:A3A2E4CFEA27721E5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
PCPSの送血管トラブル。左視床出血で入院中IE発症し緊急手術となり術後ICUでPCPS管理していた。6:36...
事例区分:事故
事例ID:A4437E9C5AA92C2C3
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性大動脈解離にて上行弓部置換、胸部下行人工血管置換術後。低心機能、腎不全、多発性脳梗塞にて気管切開、人工呼吸...
事例区分:事故
事例ID:A4B01DC4B382854EF
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
3年前に左前腕に内シャント増設され、維持透析中の患者。S状結腸術後にICU入室され、その際は内シャントの血管音...
事例区分:事故
事例ID:A52B81EF849C0EBCF
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.18時00 末梢静脈ラインを小児科当直医が挿入し時に2回刺入した。穿刺痕は左右の手背に一ヵ所ずつあり、ブラ...