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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02C42A04DA0C410C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左変形性膝関節症に対し人工関節置換術施行。麻酔法は脊椎(腰部)麻酔と腰部硬膜外麻酔。麻酔時間15時5分〜1...
事例区分:事故
事例ID:A036E3CEA7A899D0A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
総胆管結石に対する内視鏡的治療目的にて入院となった。関節リウマチに伴う環軸椎亜脱臼を起こしており、腹臥位が困難...
事例区分:事故
事例ID:A04CCE2E68E6F1AAB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2年半前、不安定狭心症のためRCA#3にドライバー3.5×18mmを留置し、その3ヵ月後にステント再狭窄のため...
事例区分:事故
事例ID:A0545F8B7A8C1A448
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
朝、担当看護師が訪室するとCPAの患者を発見した。直ちにスタッフコールを行い応援要請する。 心肺蘇生を行い人工...
事例区分:事故
事例ID:A07030A2ABC26DF32
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 右肺動静脈瘻に対して右肺中葉部分切除、胸壁からの流入、流出血管の切離術を施行後。翌日になってもエ...
事例区分:事故
事例ID:A08B5FFA51771809B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
昼ごろ、医師の指示で看護師は病室の患者のベッド上で浣腸を行った。体位は左側臥位で膝を曲げ、浣腸の挿入の長さは5...
事例区分:事故
事例ID:A0BDC5686D65E7841
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚動脈〜中大脳動脈閉塞の所見に対し、カテーテルによる血管内治療での血栓除去術が選択された。治療中に血圧上昇...
事例区分:事故
事例ID:A161C3EC16F9009E6
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
低前方切除後人工肛門形成状態に対して、小腸ろう閉鎖術を施行した。小腸ろう部位から小腸を腹腔外へ挙上しようとした...
事例区分:事故
事例ID:A18C6296DCF3A6A47
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 頭蓋内圧が亢進していることが予想されたため、脳室ドレナージチューブを左後角に挿入しようと試みた。...
事例区分:事故
事例ID:A1A8AF2E568923F99
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
十二指腸癌に対して内視鏡的治療(EMR)を行った。切除自体は一括切除可能であった。胆汁の逆流が多く遅発性穿孔の...