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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A032D08179D0D0765
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉腹時にコッヘル鉗子の数が合わなかった。腹腔内を観察したが見当たらず閉腹した。閉腹後手術室内で放射線撮影し腹腔...
事例区分:事故
事例ID:A0FB882C21F8D7BE8
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術前に大タオル10枚を清潔器械台に出し、リーダー看護師とWチェックで枚数を確認した。15時頃、執刀医よりガーゼ...
事例区分:事故
事例ID:A12C565797F05176A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
根管治療の際,超音波ファイルにて口蓋根を洗浄中に超音波ファイル破折を認め,X線撮影したところ,口蓋根に破折した...
事例区分:事故
事例ID:A290A97DCBD8492ED
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
癌を切除した後、遊離空腸再建のため、吻合血管を確認した。上甲状腺動脈や頸横動脈が吻合血管として選択されることが...
事例区分:事故
事例ID:A3A1960BE405D2A50
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
20:20に他院より救急搬送され、23:30手術を開始し、上行大動脈部分弓部置換術を施行した。術中、大きなトラ...
事例区分:事故
事例ID:A4C7CF9E78158DC76
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
水腎症に対する腎瘻造設時にラジフォーカスガイドワイヤーを使用した。この時、超音波穿刺針(金属針)を併用した。ラ...
事例区分:事故
事例ID:A55E5260C42B1E1CA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術当日に癒着防止目的で細かく裁断したセプラフィルム12.7センチ×7.35センチ(科研製薬株式会社)を使用した...
事例区分:事故
事例ID:A58B8EB9C5C9ED71B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時15分から気管支動脈塞栓術開始。まず、前回塞栓した右気管支動脈が病巣に向けて再開通していたのでコイルを積...
事例区分:事故
事例ID:A640487FB474B8FE3
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
再僧帽弁置換術(生体弁)、術中右上肺静脈閉塞を認めたため再建した。胸骨正中切開を施行したが、開胸時に右室破裂な...
事例区分:事故
事例ID:A9E65FDF7CF19CAC0
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PICCを留置する際、カテーテルのスタイレットを抜去し忘れた。