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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A1C6C2C9B5D661610
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
定期腎瘻交換を外来処置室にて施行。交換はスムースであった。出血著明 5分で2000mL。患者の意識障害に早急に...
事例区分:事故
事例ID:A354A979D3D42FAE6
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は脳腫瘍で歩行障害や認知機能障害を認めており、全身麻酔下で開頭腫瘍摘出術が行われた。術後は鎮静管理下で集中...
事例区分:事故
事例ID:A3AD57520E3B93695
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵腫瘤の超音波内視鏡検査と生検を予定していた。鎮静下で超音波内視鏡を施行した後、生検をしようとしたところ腫瘍が...
事例区分:事故
事例ID:A3C84A9F52067FD47
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
経皮的冠動脈形成術(PCI)を施行時に右大腿動脈にシースを挿入した。PCIは問題なく終了したが,術後から徐々に...
事例区分:事故
事例ID:A4163D29928A1D5EE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症に対し下肢カテーテル治療を実施中に、ワイヤーによる腹腔内穿孔を起こしたと考えられた。 術中...
事例区分:事故
事例ID:A4830CC3BF66C86AE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
(シャントからの出血)透析後、透析室にて止血を確認し止血バンドを除去して18時に帰室する。帰室時に看護師2名で...
事例区分:事故
事例ID:A4D22DCFC1E115895
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
小児輸液の血管外漏出。輸液開始4日目、9:30点滴刺入部確認。挿入部はサージカルテープ、シルキーテックス貼付あ...
事例区分:事故
事例ID:A4F621BD628E27E80
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
14:30血管撮影室入室。両側の橈骨動脈の拍動が微弱であり,治療予定の病変が複雑であるため,両側の大腿動脈から...
事例区分:事故
事例ID:A5CA53BFCD1C5ED3E
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
S状結腸癌のため全身麻酔下でS状結腸切除を施行した。 術後5日目 腹部膨隆あり、創から腹水流出見られた。 術後...
事例区分:事故
事例ID:A5D83352120724AFE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は化学療法目的で入院中で、乳癌術後化学療法FEC初回投与を行った。病棟当番医は、病棟化学療法処置を10時頃...