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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0BC358188D3B54EB
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膵尾部がんの結腸浸潤による大腸イレウスのため、緊急入院。翌日、経肛門的イレウス管を挿入。大腸の減圧良好であった...
事例区分:事故
事例ID:A2CA8AACAA7E041A5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【挿管チューブ事故抜管】経鼻挿管にて人工呼吸器管理中。ドルミカム・フェンタニル・マスキュレートにて鎮静している...
事例区分:事故
事例ID:A2E158CD202AD2635
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
9時47分頃訪室した際HR50台SPO2:30台に下降、声掛けに反応しない患者を発見した。医師に報告。医師がす...
事例区分:事故
事例ID:A5C3C31EF9680B0BA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.妊娠高血圧症候群の増悪及び胎児成長不良にて、緊急帝王切開術にて出生 2.在胎28週4日、体重585g、AP...
事例区分:事故
事例ID:A8147D16155C12819
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左手背の末梢ラインよりソルデム3AG:40ml/hで持続投与中。 翌日の朝6時のラウンドでは異常なし。 6時の...
事例区分:事故
事例ID:A91DF9E5FFE7956D8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抗癌剤投与の為、1年前に左上腕よりPICC(グローションカテーテル)を挿入した。施行後に胸部XPでカテ先確認し...
事例区分:事故
事例ID:AC820F071524E7998
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
潰瘍性大腸炎の患者に対して高カロリー輸液施行目的にCV挿入施行した。ADL自立している患者であり、鼠径部ではな...
事例区分:事故
事例ID:ACEE1DB750246604F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(バルン・インサイト自己抜去)腎盂腎炎で入院中の患者。家族より、夕方ごろから行動が落ち着かずルートやナザーレ、...
事例区分:事故
事例ID:AEB4B01814CA604D0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 申し送りを受けている間に、患者の情報を知らないスタッフがシャントのある左上腕に血圧計を巻いて測定...
事例区分:事故
事例ID:AF97C2A5E58B532B8
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎癌部分切除後、ドレーン抜去時途中より破損あり、ドレーンの一部が体内に遺残した。同日、全身麻酔下に遺残ドレーン...