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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A04CCE2E68E6F1AAB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
2年半前、不安定狭心症のためRCA#3にドライバー3.5×18mmを留置し、その3ヵ月後にステント再狭窄のため...
事例区分:事故
事例ID:A0BDC5686D65E7841
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
左内頚動脈〜中大脳動脈閉塞の所見に対し、カテーテルによる血管内治療での血栓除去術が選択された。治療中に血圧上昇...
事例区分:事故
事例ID:A14E7F15E8674BBF0
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
【発生状況】 血管内超音波検査中に、胸痛を認め心電図でST上昇を認めた。検査中の造影所見を見返すと、左冠動脈主...
事例区分:事故
事例ID:A21768290C177EAB7
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
経皮的に肝内門脈前区域枝P5を穿刺し5Frシースを留置、エタノールによる肝内門脈右枝の塞栓術を型どおり施行。塞...
事例区分:事故
事例ID:A37514A6E753CDAFE
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
【発生状況】 右室より2ヶ所から生検を行った。生検後、本人の気分不良が出現、血圧の低下が認められ、心エコーにて...
事例区分:事故
事例ID:A3F22274351A42370
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜動静脈瘻に対する経静脈的塞栓術施行した、翌日の頭部CT検査にて、閉塞静脈洞近傍の後頭葉内に脳内血腫の形成が...
事例区分:事故
事例ID:A4163D29928A1D5EE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢閉塞性動脈硬化症に対し下肢カテーテル治療を実施中に、ワイヤーによる腹腔内穿孔を起こしたと考えられた。 術中...
事例区分:事故
事例ID:A43C0076015AD2465
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
1.16:45 車イスでカテーテル室へ入室 2.右正中静脈穿刺 3.シース挿入 4.PCWPを計測する目的でバ...
事例区分:事故
事例ID:A4787E1CCF102F2DE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTMC治療中,心房中隔穿刺ののち,僧房弁へカテーテル先端を進めた際にカテ先端が撥ね,右心房穿刺により心タンポ...
事例区分:事故
事例ID:A58B8EB9C5C9ED71B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
13時15分から気管支動脈塞栓術開始。まず、前回塞栓した右気管支動脈が病巣に向けて再開通していたのでコイルを積...