事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A02C42A04DA0C410C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.左変形性膝関節症に対し人工関節置換術施行。麻酔法は脊椎(腰部)麻酔と腰部硬膜外麻酔。麻酔時間15時5分〜1...
事例区分:事故
事例ID:A032D08179D0D0765
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉腹時にコッヘル鉗子の数が合わなかった。腹腔内を観察したが見当たらず閉腹した。閉腹後手術室内で放射線撮影し腹腔...
事例区分:事故
事例ID:A0A3FAA6A48A4430A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患者は頚椎後縦靱帯骨化症による歩行障害増悪のため入院。入院時は片T字杖歩行でADLは自立していた。全身麻酔下に...
事例区分:事故
事例ID:A0C4475D9FF1739D1
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
骨盤位、母体既往帝切後妊娠にて帝王切開術予定であったが、陣痛発来したため予定を早めて帝王切開術施行。子宮筋層は...
事例区分:事故
事例ID:A0EEB3B7FB6351076
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
次の手術患者の眼内レンズを誤って挿入したため、予定では術後正視となる予定であったが近視となった。そのため術後不...
事例区分:事故
事例ID:A1273B249F8126B9B
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
簡易滅菌を実施した両頭鋭匙が、化学的インジケーター、生物学的インジケーターが陽性となり、未滅菌であった。手術5...
事例区分:事故
事例ID:A12C809EBC0C97F8C
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
手術終了後、覚醒時バイトブロックを使用。覚醒してくる段階で患者がバイトブロックを強く噛みしめ、パキッと音がした...
事例区分:事故
事例ID:A1804E64BB0AFB4DC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性大動脈解離で手術施行。手術終了後包布抜去時、両大腿裏に水泡、発赤あり。(大きさ右5×4、左30×15)
事例区分:事故
事例ID:A18211641410EF647
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
5ヶ月前にくも膜下出血で救急搬送され、緊急開頭クリップ術を施行、その後意識障害が遅延し気管切開、頭蓋形成術、V...
事例区分:事故
事例ID:A18C6296DCF3A6A47
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 頭蓋内圧が亢進していることが予想されたため、脳室ドレナージチューブを左後角に挿入しようと試みた。...