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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A116B5C83B98EBD86
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝切除術後高ビリルビン血症にてICU管理中。治療方針決定のため、造影CTを施行予定となった。その後の治療方針に...
事例区分:事故
事例ID:A13E87B473D37F5D6
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
間質性肺炎の増悪を認め3日間ステロイドパルス療法施行。両肺の気胸も併発し、胸腔ドレーン挿入しステロイド療法+免...
事例区分:事故
事例ID:A39849D8C57820D2C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
【発生状況】 胸腔ドレーン留置を試みたが3度の施行を要した。3度目にドレーンは胸腔内に留置されたが直後より血液...
事例区分:事故
事例ID:A46B11B909915284E
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
【発生状況】 ICUにて治療中の突然の呼吸停止、心停止(PEA)した症例。 9:54〜モニター上明らかなテント...
事例区分:事故
事例ID:A5F90FBB6D27385BC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
抜去の最中に異常な抵抗や患者本人の疼痛などの具体的な身体所見は認めなかった。その数分後、7時30分頃より腹部膨...
事例区分:事故
事例ID:A777C0A316C6B14EE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
翌朝に手術を終了となり、手術室よりICUへ入室。当日昼にICUにて抜管を行った。抜管時に四肢の異常は確認されな...
事例区分:事故
事例ID:AA59C0D36CC765BEB
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
狭心症、腎不全(透析)、閉塞性動脈硬化症の診断で冠動脈バイパス術を施行し術後管理のためにICU入室中の症例。術...
事例区分:事故
事例ID:AA81B52647AC1875C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
移植予定日前日に左母趾に水疱、血疱形成を認め、皮膚科医師に診察を依頼、血疱による圧迫で皮膚が潰瘍化する可能性が...
事例区分:事故
事例ID:AD2DFE5A46A828C32
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
BTシャント,左肺動脈形成術を施行した小児患児に22時20分より塩化カルシウム2mL/h×2時間投与を実施した...
事例区分:事故
事例ID:AE927D3AFC9E84B7D
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
【発生状況】 PCPSサポート下、心収縮能改善傾向で、血圧上昇したため、PCPS回転数を僅かに下げてみることと...