事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0C23F5BA9476991D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
８時４７分、車椅子にて腎センター入室。 ８時５４分、医師が，透析時間4時間，除水量2.85Lの指示を出す。リー...
事例区分:
事故
事例ID:
A2EC76EDC537979E5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1．右足趾壊疽で右足趾切断術。週3回血液透析を受けていた。 2．血液透析中、時々起き上がる行動があったが、透析...
事例区分:
事故
事例ID:
A30918F95CDD1D40B
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
透析室で病棟ベッドから透析室ベッドに移乗するとき、抑制帯がベッドの間に挟まった状態で移動を行った。左手首に装着...
事例区分:
事故
事例ID:
A62D1A115C6E25428
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。
事例区分:
事故
事例ID:
A6CC363408ACD9B71
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
14時39分 透析終了 14時50分 病棟より2名の看護師でストレッチャーを持って透析室の患者の迎えに入った。...
事例区分:
事故
事例ID:
A71FA2184E4107A73
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
血液透析施行開始時に左上腕の人工血管に対して透析針の穿刺を上級医である当事者１の指導監視下で、当事者２にて施行...
事例区分:
事故
事例ID:
A781E13AEB1BC3610
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
動脈表在化の患者で昨年にも止血不良から腫脹をきたし、血腫ドレナージ、血腫除去術、輸血等を要している。以後、抜針...
事例区分:
事故
事例ID:
AA6EF6A9C6EA058E4
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析用カテーテル留置を予定。A医師により、エコーにて左大腿動脈・静脈の走行を確認し、左大腿静脈を本穿刺後にガイ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD5C9EE01F7EC01BF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.透析研修の準備として先輩看護師と19時ごろから透析室の1番ベッドの透析機器を使用しプライミングの練習を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
ADDC52D553BAA729F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
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