事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
事故
事例ID:
A2148DB73B14E3DBC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＲＰが0.3と上昇し夜間帯にバンコマイシンを処方した。その際にバンコマイシンの指示量は25ｍｇ（0.025ｇ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FD5920F213E4F08
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
左上肢から挿入し留置されていた経皮的中心静脈カテーテル (PIカテーテル) を抜去したと同時にショック (徐脈...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。Ｘ?Ｐで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A43E698EE4AE81F30
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
指示医師が、注射薬の内容を指示箋に記載する際に、体重あたりの投与量を計算し、計算した値を指示箋に転記している。...
事例区分:
事故
事例ID:
A4B8035BB1274548B
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
気管切開術、腹腔鏡下噴門形成術施行。10日後、小腸穿孔による緊急腹膜炎手術施行。13時頃右手刺入部周辺が白っぽ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5ECEDF550FB521ED
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
父親と看護師と２名で洗髪・清拭を行っていた。父親が点滴刺入部より血が出てきている事を発見。看護師が刺入部を固定...
事例区分:
事故
事例ID:
A692C49C39C2A0202
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
５倍希釈アミカマイシン４．５ｍｇ（注射用水と合わせて０．２２５ｍｌ）指示のところ、計算間違いし０．９ｍｌ（１８...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F2B25F847D061B3
報告年:
2013
事例の概要:
その他
事例の内容
児は、気管内挿管管理中の児で、ベッドサイドにベビーバスを持っていき、人工呼吸器を接続しながら、ベッドサイドで沐...
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