事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A343AA651A3900890
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
トイレに一人で行き転倒する。大きな音が聞こえ探したところ廊下で倒れていたところを発見した。
事例区分:事故
事例ID:A3610CC89C220ED00
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
撮影後ホルダーから全長カセットをはずし、別のカセットをはさもうとしたところホルダーが患者の足に落ちた。落ちた部...
事例区分:事故
事例ID:AF4FF801158164A63
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:AF1914AC48D7FD5E2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術を全身麻酔で施行し全覚醒を確認し手術室をでた。搬送中は大きな変化はなかった。病室に到着しベッドに移乗するあ...
事例区分:事故
事例ID:AD4BE664711DD668C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリン0.9ml/h,塩酸モルヒネ2.0ml/hで投与していた。疼痛の訴えがあり、疼痛時はモ...
事例区分:事故
事例ID:A3A85DC41C2D618C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン注3560mgを混合調製する際、エンドキサン(500mg)7Vを混合調剤するところを6Vしか混合せ...
事例区分:事故
事例ID:A1C5EDEC499B56A2D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
体重670gで出生した児。壊死性腸炎を合併し人工肛門増設術を施行している。動脈管開存にともなう心不全となり、尿...
事例区分:事故
事例ID:A03A848E56E335391
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:事故
事例ID:AB178A1A5C4B0D127
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ボスミン、ノルアドレナリン、ピトレシンを精密持続点滴静注していた。ノルアドレナリンのシリンジを作成するときに誤...