事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ADDC52D553BAA729F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析終了後、抜針しようと針と回路をはずしたところ、針の逆流防止弁が作動せず血液が漏出した。
事例区分:事故
事例ID:A62D1A115C6E25428
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
透析中に気泡混入アラームが鳴り、確認すると回路に気泡が混入した。
事例区分:事故
事例ID:A572414579551790C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内視鏡前にサイレースを投与するところをアネキセートを投与した。検査終了後サイレースが残っており検査前に誤ってア...
事例区分:事故
事例ID:A36DE50A7A86A7B9B
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者氏名を受けつけ用紙に書き込む際、違う読み方を書いた。
事例区分:事故
事例ID:A804013DF76BF63DF
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
同一生年月日、同姓同名で性別違いの別の患者のID番号で登録した。医師が登録された別の患者のカルテで診察し、レン...
事例区分:事故
事例ID:A6C2371636CA0FECB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴自己抜去。アルコール離脱症状あり。抑制チョッキ、ミトン、ライン類の保護強化で自己抜去対策をしていた。6...
事例区分:事故
事例ID:A73FD6225ADD14169
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.病状が安定し朝より経管栄養剤GFO 1回量100ml×3回開始となる。 2.当日の朝より、経管栄養剤K4S...
事例区分:事故
事例ID:ACD43173FB6741CE1
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
貧血が認められ、下部消化管出血を疑い,非侵襲的検査として腹部CTが実施される。その結果、上行結腸・直腸に腫瘍性...
事例区分:事故
事例ID:AE9ACF64BC5DECD0C
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
発赤1×1cm仙骨部に発生。褥瘡1度看護診断で、ケアを行っていた。翌日褥瘡2度びらん発生にて、皮膚科受診。皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A27B0030DC972C42C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は処方を受け退院した。一か月後外来受診し、院外調剤薬局で受領時に、シートの色が異なることを薬剤師に申し出た...