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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AF1FBF9EAB582E8F6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本事象は、右腎癌に対して後腹膜鏡下右腎摘除術施行の患者に対し、術後疼痛コントロール目的で静脈内?自己調節鎮静法...
事例区分:事故
事例ID:A662E02DBB57E3AB4
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下低位前方切除術を受けた患者が、手術後よりドレーンの排液が多く消化液の排出が見られた。縫合不全及び腸管損...
事例区分:事故
事例ID:A2103F5BC0E8CBEB8
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ナファモスタットを抗凝固剤としてCHDFを開始した。開始直後から、胸内苦悶、血圧低下(最高血圧60前後)全身紅...
事例区分:事故
事例ID:AB912384D38CE8740
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
気管切開後、7.0mmのSUCTIONAID tubeを留置していた。 3日後16時頃、側臥位にした時に、人工...
事例区分:事故
事例ID:A00FF4BD67FE480D9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
脊椎固定術の最中、移植骨の打ち込みの際に移植骨を1本見失った。術野を探したが見つからず、エックス線写真を撮った...
事例区分:事故
事例ID:A7BB2E14C316DD5FE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術室入室し「椎弓形成術」を行った。 8:28 麻酔導入し、気管チューブ挿管。 13:14 手術終了。13:2...
事例区分:事故
事例ID:A1E485B0FA35015F9
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.13時45分に麻酔導入時気道確保のためi-gelを挿入した。 2.14時45分左鼻腔からの出血を確認。口腔...
事例区分:事故
事例ID:A0BB85542EA1132A9
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
心不全傾向あり、カテコラミン投与ルートを確保するためエコーガイド下に右内頚CV確保を試みた。外筒カニュレーショ...
事例区分:事故
事例ID:A24B052C7903B5583
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
深部静脈血栓症の既往がある患者、開腹手術の際、術後鎮痛目的に硬膜外カテーテルを挿入。手術24時間後からアリクス...
事例区分:事故
事例ID:AF53B34FFA0D56338
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
超音波装置を用いて右腋窩静脈を穿刺した。 術後胸部X線撮影で問題なかったが、30分後、他の目的で撮影したCTで...