事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:AF1914AC48D7FD5E2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
手術を全身麻酔で施行し全覚醒を確認し手術室をでた。搬送中は大きな変化はなかった。病室に到着しベッドに移乗するあ...
事例区分:事故
事例ID:AD4BE664711DD668C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジポンプでヘパリン0.9ml/h,塩酸モルヒネ2.0ml/hで投与していた。疼痛の訴えがあり、疼痛時はモ...
事例区分:事故
事例ID:AF7C6AD73FAA9E862
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.当日退院予定であった。患者は一人で救急の受付で支払いを終え、院内の売店で買い物をしている際にめまいがして後...
事例区分:事故
事例ID:A548905CE18203766
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下から静脈穿刺し、逆血確認後、ガイドワイヤーを挿入したが、ワイヤーが途中から入らなくなった。一旦穿刺針を...
事例区分:事故
事例ID:A695D368E7F9EA5F2
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者が点滴を受けるため、椅子に座ろうとした。患者の体格に合わせて、椅子の高さを看護師2名で調節した。椅子は手動...
事例区分:事故
事例ID:A7DBEBEDA76608F04
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
患者は慢性心房細動があり、抗凝固療法中であった。本手術のためにヘパリン置換し、術後2日目にヘパリンを再開した。...
事例区分:事故
事例ID:A21F1BE2DBFF665B8
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術開始2時間頃、胸内苦悶感とともに経皮的酸素飽和度の低下、血圧上昇を認めた。眼科医とともに麻酔科医師へ応援を...
事例区分:事故
事例ID:A3C26980356A0D6FE
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は前日21時に定期でレンドルミンを1錠内服し、同室者のいびきで眠れないとの理由で23時にレンドルミンを追加...
事例区分:事故
事例ID:AB5D1EEAF1EB9FBE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝移植を2週間後に控えていた。抗HCA抗体陽性のため、不適合移植に準じリツキサンの投与が計画されていた。...