事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
A09D23AA304F51A85
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A502F89F11A4B3A42
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FA04EACE127D6CB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にＹ字管が接続され、そこに緑（酸素）と...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AF4B308F6A27B26
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2年前に挿入された中心静脈ポートを抜去した。抜去時には抵抗はなかった。抜去時に抜去したカテーテルの先端、約11...
事例区分:
事故
事例ID:
A875EAB11FE0E71D4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
緊急帝王切開翌日、朝8:00頃から掻痒感、顔面の違和感など訴え始め、16:00ころから身体の痒みを訴えたため、...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A39E4BDC6F9E932
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍動下の冠動脈バイパス術中に、医師が吸引嘴管の先端のみをセルセーバー吸引チューブに接続して先端を体内に入れた...
事例区分:
事故
事例ID:
A9A60658A01254C02
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
予定手術後、ＩＣＵにて経過観察し、翌日一般病棟へ戻り、疼痛コントロールを図りながら、術後リハビリも開始されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB317D9C5B1B1922
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30看護師が体位変換を行い気管内吸引を行った。その後、呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユ...
事例区分:
事故
事例ID:
AB68162CCC7322810
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器は毎朝、臨床工学技士と病棟の担当看護師の2名で点検している。事例発生当日も臨床工学技士と担当看護師の...
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