事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A21207560BA7D807D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。９時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:
事故
事例ID:
A262F16D850CB1340
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器内視鏡（以下内視鏡）洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D8F8849727B0C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、子宮内に子宮鏡を挿入し子宮粘膜下筋腫を電気メスにて削除していた。その際、電圧の問題か手技の問題か器材そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2E296FE12ABF2ED7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
12時30分 肺炎治療目的にて入院する。ベッドで坐位を取るだけでも息切れあり、看護師はベッド上排泄を指導した。...
事例区分:
事故
事例ID:
A39766F1EDDE15670
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認。 アプリケータ（タンデム）、アプリケー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FA04EACE127D6CB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にＹ字管が接続され、そこに緑（酸素）と...
事例区分:
事故
事例ID:
A6EF305E39D33319B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置終了後、クレンメを締めずにルートをポンプから外したため、フリーフローとなり、患者の自発呼吸が一時的に停止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BCD3ED60434E53B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原疾患により誤嚥性肺炎を繰り返し、抗菌剤治療を行っていた自己排痰誘導を目的としてMAC開始を理学療法士に指示し...
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