事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
32件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D23AA304F51A85
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A10B85E5B9ABC0BD8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
６年後、ペースメーカー外来でペースメーカーチェックを実施。左前胸部の埋め込みを視診で確認し、ワンドを当ててチェ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E98C3339DD40272
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A21207560BA7D807D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。９時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A23760E53CFC4DB92
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、体位（仰臥位）を取り、手術を開始。手術は、1)骨付き大腿四頭筋腱採取、2)前回使用したスクリュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A262F16D850CB1340
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器内視鏡（以下内視鏡）洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
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