事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A21207560BA7D807D
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。9時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:事故
事例ID:A27D8F8849727B0C7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、子宮内に子宮鏡を挿入し子宮粘膜下筋腫を電気メスにて削除していた。その際、電圧の問題か手技の問題か器材そ...
事例区分:事故
事例ID:A420AF8962EE8C006
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:00〜7:30まで14ml/hで投与されていた。医師へ報告し、バイタルサイン変動なく、尿量も特に変わりない...
事例区分:事故
事例ID:A455D09A8F8E7850A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:事故
事例ID:A5D4BC7D67BC84AB3
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器と気管カニューレの接続部が外れており、心肺停止状態で発見される。ただちに蘇生術を行い救命はできたが、...
事例区分:事故
事例ID:A7A1769CE69ED200E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右膝痛と高熱が出現。近医受診し、本院紹介入院。切開生検術施行の結果、右大腿骨骨肉腫と診断された。6クールの化学...
事例区分:事故
事例ID:A9585EC4D9AFDB9C4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日齢1日の新生児。1時頃、ナースステーション内のSpO2モニターがフラットになっているのを確認。すぐに状態確認...
事例区分:事故
事例ID:AA85FFF92C7FCB023
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
副鼻腔気管支症候群による慢性呼吸不全、肺炎の悪化によりICUにて人工呼吸器:SIMVモード(自発呼吸あり)にて...
事例区分:事故
事例ID:AAB317D9C5B1B1922
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
14:30看護師が体位変換を行い気管内吸引を行った。その後、呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユ...
事例区分:事故
事例ID:AB50432641DDF2C6C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
NICUに常備されているビリルビン測定装置(ビルメータ)において指定の毛細管(ドラモンド社製)ではなく、テルモ...