事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A3FAA1EAE94657473
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経皮的冠動脈形成術終了後、大腿動脈穿刺部をアンジオシール（止血デバイス）で止血したが止血できず、用手圧迫を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FA04EACE127D6CB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にＹ字管が接続され、そこに緑（酸素）と...
事例区分:
事故
事例ID:
A6AF4B308F6A27B26
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
2年前に挿入された中心静脈ポートを抜去した。抜去時には抵抗はなかった。抜去時に抜去したカテーテルの先端、約11...
事例区分:
事故
事例ID:
A7845ABCE6B4FDF29
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
近位スクリュー固定時のドリル挿入時に誤って胸膜損傷し右３度の気胸となる。直ちに呼吸器外科医師へコンサルトし胸腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BCD3ED60434E53B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原疾患により誤嚥性肺炎を繰り返し、抗菌剤治療を行っていた自己排痰誘導を目的としてMAC開始を理学療法士に指示し...
事例区分:
事故
事例ID:
A94B950DAADBDB66B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術に使用した腹腔鏡用鉗子の入っていたケース内の化学的インジケーターと滅菌物ラベルに貼っていた滅菌テープの...
事例区分:
事故
事例ID:
AC089D1E5732C7BF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時25分気管チューブの固定テープの貼り替えを行った。 11時35分ごろ看護師3人（役割分担は決めず、当事者...
事例区分:
事故
事例ID:
AC751D4876C3E2339
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１日３回（６：００、１４：００、２１：００）血糖測定実施している。２１：００血糖測定システムメディセーフフィッ...
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