事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B62B54B21931235
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:事故
事例ID:A10B85E5B9ABC0BD8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6年後、ペースメーカー外来でペースメーカーチェックを実施。左前胸部の埋め込みを視診で確認し、ワンドを当ててチェ...
事例区分:事故
事例ID:A18A5028D8582A554
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で11時間23分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。 手術翌日「左...
事例区分:事故
事例ID:A1E98C3339DD40272
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:事故
事例ID:A39766F1EDDE15670
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認。 アプリケータ(タンデム)、アプリケー...
事例区分:事故
事例ID:A455D09A8F8E7850A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:事故
事例ID:A5372AF0B8AF124AA
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置(無停電電源装置)に不具合が発生し,正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:事故
事例ID:A5FA04EACE127D6CB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にY字管が接続され、そこに緑(酸素)と...
事例区分:事故
事例ID:A6AF4B308F6A27B26
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
2年前に挿入された中心静脈ポートを抜去した。抜去時には抵抗はなかった。抜去時に抜去したカテーテルの先端、約11...
事例区分:事故
事例ID:A6EF305E39D33319B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
処置終了後、クレンメを締めずにルートをポンプから外したため、フリーフローとなり、患者の自発呼吸が一時的に停止し...