事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1E98C3339DD40272
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A285A4452A75761D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＲセンターで循環器内科医師によりイリゲーションカテーテルでアブレーションが行われていた。（医師３名、臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A502F89F11A4B3A42
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7845ABCE6B4FDF29
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
近位スクリュー固定時のドリル挿入時に誤って胸膜損傷し右３度の気胸となる。直ちに呼吸器外科医師へコンサルトし胸腔...
事例区分:
事故
事例ID:
A94B950DAADBDB66B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前日手術に使用した腹腔鏡用鉗子の入っていたケース内の化学的インジケーターと滅菌物ラベルに貼っていた滅菌テープの...
事例区分:
事故
事例ID:
A96EBE5CF3E6E5734
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白内障手術に際し眼内レンズを挿入（移植）する際、レンズ度数の確認を怠り、ひとり前の手術患者のために準備された眼...
事例区分:
事故
事例ID:
A9CBD90F22AA72BA8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔、内頚静脈アプローチでの右心カテ施行中、診断バルーンカテーテルのバルーン部分が破裂した。造影所見、取り...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB317D9C5B1B1922
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30看護師が体位変換を行い気管内吸引を行った。その後、呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユ...
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