事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0486584428BAC089
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A285A4452A75761D8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＩＶＲセンターで循環器内科医師によりイリゲーションカテーテルでアブレーションが行われていた。（医師３名、臨床工...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A4C99C1DB7A9F2135
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...
事例区分:
事故
事例ID:
A502F89F11A4B3A42
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7D4154A25608D942
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ステントグラフトのデリバリーシステムの先端から１４ｃｍ程度がちぎれ、大動脈内に遺残した。先端部に小さなマーカー...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A39E4BDC6F9E932
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心拍動下の冠動脈バイパス術中に、医師が吸引嘴管の先端のみをセルセーバー吸引チューブに接続して先端を体内に入れた...
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