事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件

1/2
事例区分:事故
事例ID:A1E98C3339DD40272
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:事故
事例ID:A23760E53CFC4DB92
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、体位(仰臥位)を取り、手術を開始。手術は、1)骨付き大腿四頭筋腱採取、2)前回使用したスクリュ...
事例区分:事故
事例ID:A269155D3105B104B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:事故
事例ID:A27D8F8849727B0C7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中、子宮内に子宮鏡を挿入し子宮粘膜下筋腫を電気メスにて削除していた。その際、電圧の問題か手技の問題か器材そ...
事例区分:事故
事例ID:A3CE20593D1CFD55C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了しICUに帰室してから、主治医が舌の腫脹に気がついた。舌は優位に右側に偏在して高度に腫脹して、口腔内...
事例区分:事故
事例ID:A420AF8962EE8C006
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
6:00〜7:30まで14ml/hで投与されていた。医師へ報告し、バイタルサイン変動なく、尿量も特に変わりない...
事例区分:事故
事例ID:A455D09A8F8E7850A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CPA中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:事故
事例ID:A4C99C1DB7A9F2135
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...
事例区分:事故
事例ID:A502F89F11A4B3A42
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
8時25分全身麻酔下にて、患者を仰臥位にし、両上肢を体幹に沿わせ、頸部を軽度右へ回旋・後屈位としポジショニング...
事例区分:事故
事例ID:A5FA04EACE127D6CB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にY字管が接続され、そこに緑(酸素)と...