事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A262F16D850CB1340
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
消化器内視鏡（以下内視鏡）洗浄・消毒担当者の看護助手が、工程終了後の3本に、先端から水が垂れているのを発見した...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A39766F1EDDE15670
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認。 アプリケータ（タンデム）、アプリケー...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A5372AF0B8AF124AA
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
瞬間的に停電になることを防止するUPS装置（無停電電源装置）に不具合が発生し，正常な電力供給が行われなかったこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AB1C471901B665E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時にOPE室よりICU入室となる。入室時より、手術室にて使用中のメドトロ社のペースメーカーを使用し、VVI...
事例区分:
事故
事例ID:
A6EF305E39D33319B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
処置終了後、クレンメを締めずにルートをポンプから外したため、フリーフローとなり、患者の自発呼吸が一時的に停止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A7BCD3ED60434E53B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
原疾患により誤嚥性肺炎を繰り返し、抗菌剤治療を行っていた自己排痰誘導を目的としてMAC開始を理学療法士に指示し...
事例区分:
事故
事例ID:
AB68162CCC7322810
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器は毎朝、臨床工学技士と病棟の担当看護師の2名で点検している。事例発生当日も臨床工学技士と担当看護師の...
事例区分:
事故
事例ID:
AD023D89C74CFEBCF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開、在宅酸素療法を行っている患児。今回、肺炎が悪化しICU入室、人工呼吸管理を行った。呼吸器離脱の際に、...
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