事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0486584428BAC089
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:事故
事例ID:A0B62B54B21931235
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:事故
事例ID:A3CE20593D1CFD55C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術が終了しICUに帰室してから、主治医が舌の腫脹に気がついた。舌は優位に右側に偏在して高度に腫脹して、口腔内...
事例区分:事故
事例ID:A43763E082F5ADE43
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術直後から装着し、2日目突然人工呼吸器の画面が落ち、アラームが鳴った。すぐに画面は立ち上がったが「パスンッ、...
事例区分:事故
事例ID:A48DBD4E39D7BC4F9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の...
事例区分:事故
事例ID:A4C99C1DB7A9F2135
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺使用、心停止下に手術施行。体外循環開始後から灌流圧の低下あり、人工心肺送血量増加、麻酔側から血管収縮剤...
事例区分:事故
事例ID:A87B5FD91A93D37B7
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
1.患者の状態  患者は、2年前に急性大動脈解離で本院へ救急搬送され、基部および弓部置換術を施行。併せて広範囲...
事例区分:事故
事例ID:A8A39E4BDC6F9E932
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心拍動下の冠動脈バイパス術中に、医師が吸引嘴管の先端のみをセルセーバー吸引チューブに接続して先端を体内に入れた...
事例区分:事故
事例ID:AC2DFB6DA4730E7D4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
弓部大動脈瘤切迫破裂のため緊急手術加療後の患者。 人工心肺からの離脱が困難で、自己心拍の再開も中々得られず数十...
事例区分:事故
事例ID:ADC4C6FDE937F30F1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓血管外科における手術中,人工心肺開始26分経過し,心内修復操作終了後の肺動脈閉鎖時(大動脈遮断中)に,人工...