事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
A0486584428BAC089
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中に使用する青タオルが、手術終了時カウントが合わなかったため、一旦、閉創したが、確認のため再開創して捜索。...
事例区分:
事故
事例ID:
A09D23AA304F51A85
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経尿道的前立腺核出術(HoLEP)におけるモーセレーション機器が故障し、代替機器が調達できずに手術操作を中止し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B62B54B21931235
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
胸部大動脈瘤に対する弓部人工血管置換術を実施中の患者。8時15分手術室入室し全身麻酔導入後、予定通り手術を開始...
事例区分:
事故
事例ID:
A1579A635452B963F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
大腿骨内にスクリューを挿入する際にガイドとして使用した1.2mmキルシュナーの先端が破損し、破片が大腿骨内に遺...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A5028D8582A554
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で11時間23分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。 手術翌日「左...
事例区分:
事故
事例ID:
A21207560BA7D807D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下胆嚢摘出術目的にて入院。９時手術室入室、全身麻酔下にて9時45分手術開始した。10時頃腸把持鉗子の不具...
事例区分:
事故
事例ID:
A22FA73BED82E28F4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転移性肝がんに対する開腹肝切除術中に、医師が異臭を感じ周囲を確認すると、パワースターバイポーラシザースを収納し...
事例区分:
事故
事例ID:
A23760E53CFC4DB92
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
全身麻酔導入後、体位（仰臥位）を取り、手術を開始。手術は、1)骨付き大腿四頭筋腱採取、2)前回使用したスクリュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A27D8F8849727B0C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術中、子宮内に子宮鏡を挿入し子宮粘膜下筋腫を電気メスにて削除していた。その際、電圧の問題か手技の問題か器材そ...
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