事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
72件
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事例区分:
事故
事例ID:
A03A848E56E335391
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:
事故
事例ID:
AE610A502312F9775
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
狭心症、陳旧性心筋梗塞、冠動脈の３枝バイパス術後、ステント留置、糖尿病腎症で透析中の患者で、他病院に通院中であ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2C672EE9E5F4912
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、患者は血液透析が終了し、ストレッチャーで帰室した。その際、酸素３L（サーモベント）を使用。看護師1名が患...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB5DBE8470CC4A78
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時45分それぞれ職員は就寝準備で各部屋でケアをしていた。廊下に出た療養介助員が、呼吸器のアラームに気付き患...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A18A5028D8582A554
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で11時間23分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。 手術翌日「左...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E72F142F44DD902
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量（3L/min...
事例区分:
事故
事例ID:
A48DBD4E39D7BC4F9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の...
事例区分:
事故
事例ID:
A3C4CB3DBB4084659
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
製品内に本来充填されているべきステープルが充填されていなかったため、消化管が一本の筒状に吻合されず、口側と肛門...
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