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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
41件
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事例区分:
事故
事例ID:
A000F41395E5EF5EA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A061141B14CBEADFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中（ワーファリン内服）。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C49527A509D729
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A27A484401ABF6494
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：00 患者の全身清拭を行なうため，看護師1及び看護師2の2名にて訪室。清拭中，患者を左側臥位した際，気管...
事例区分:
事故
事例ID:
A33CCA5FD3F003CFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4967CBDDDC557EDB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
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