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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
19件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CC706E006605393
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、消化器外科医にて右側肋間より透析穿刺針（ハッピーキャス）を留置した。以後腹腔内への尿の流出は減少し...
事例区分:
事故
事例ID:
A158E3AAEF80137A0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動による動脈ライン自然抜去後の再挿入
事例区分:
事故
事例ID:
A2466E64A220C1F3E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:
事故
事例ID:
A33CCA5FD3F003CFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FF47882A694F355
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブの自然抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A5B047B99D866A960
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
十二指腸腫瘍に対し、膵頭十二指腸切除を施行。約3週間後に退院。自宅療養中であった。当科では、3年前より高侵襲手...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E60D540B013EB14
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術施行。疾患の進行によりADL除々に低下し日常生活は、全面介助で実施していた。痰も多く、頻回の吸引及び...
事例区分:
事故
事例ID:
A6D06EBBBE80047A6
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブは転入時よりチューブの内側に栄養が付着していた。11時に水200ml＋トロミ剤1本を注射器にて注入。3...
事例区分:
事故
事例ID:
A7339282D83D6823E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11：00定期の経鼻栄養チューブ交換のため、看護師Ａ（当事者１）が８Frジェイフィード栄養カテーテルを挿入する...
事例区分:
事故
事例ID:
A76F20484820E5809
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗髪後、患者の髪の毛をタオルで巻き、頭部を支えていた。応援に来た看護師が患者の体を移動した際に、CVカテーテル...
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