事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
A061141B14CBEADFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中（ワーファリン内服）。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A30D49AABED0B3A3A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、転倒・転落の危険度が高く、胃管なども自己抜去をする等の危険行動が見られ、上肢の拘束を行っていた。経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A437DE650D53F43AA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脊椎損傷で下肢麻痺と臀部に褥瘡がありバルンカテーテルを挿入中の患者。入院時から自己抜去などは見られていなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E60D540B013EB14
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術施行。疾患の進行によりADL除々に低下し日常生活は、全面介助で実施していた。痰も多く、頻回の吸引及び...
事例区分:
事故
事例ID:
A60C4B71F000A6E44
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
12:30同室の患者の家族からナースコールあり「あの人危ないから・・・」と言われる。患者を見るとベッドの足元の...
事例区分:
事故
事例ID:
A652AF5B4A7E1731F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢留置カテーテルによる持続点滴を行っていた。点滴漏れあり看護師が右足背に差し替えた。右足首に2×2cm、5×...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A2D64255EBA9CDC
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前6時過ぎ、アクアサーム5L50％にてSpO2=96〜98％。ジェスチャーにてアクアサームを外して欲しいと訴...
事例区分:
事故
事例ID:
A7339282D83D6823E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11：00定期の経鼻栄養チューブ交換のため、看護師Ａ（当事者１）が８Frジェイフィード栄養カテーテルを挿入する...
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