事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A28E9DE8944AA4B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の液漏れのためナースコールがあり訪室する。テープを張り替えようとしてテガダームを半分はがしたところ、針の根...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A1F6EE12BAFFF20D8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本症例は術前に尿管周囲の手術操作が予想されており、術後の尿路合併症予防目的に両側尿管ステント留置が施行されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A3EC716457A3C9836
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＯＰ前にＯＰ室にて硬膜外カテーテルを挿入した。挿入時、外針を抜いた際硬膜外チューブが切断され、約10ｃｍほど残...
事例区分:
事故
事例ID:
A465AEDB678CF110A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、術前に側臥位にてスパイナルドレーンを留置した。留置後には、髄液の排液は良好であった。体位を仰臥位へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4967CBDDDC557EDB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FF47882A694F355
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブの自然抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A63348B1055F540ED
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ボーカレイド自己抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A6D06EBBBE80047A6
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブは転入時よりチューブの内側に栄養が付着していた。11時に水200ml＋トロミ剤1本を注射器にて注入。3...
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