事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A27A484401ABF6494
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：00 患者の全身清拭を行なうため，看護師1及び看護師2の2名にて訪室。清拭中，患者を左側臥位した際，気管...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。Ｘ?Ｐで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D84D36431476111
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.外傷による脊髄損傷（C4/5後方脱臼骨折）のため人工呼吸器管理下、4日後に胃瘻造設し転院予定であった。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FF47882A694F355
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブの自然抜去
事例区分:
事故
事例ID:
A80FB9D25DD76C1AB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胆管癌治療の為、ＣＶポート挿入・留置 4ヵ月後、抗がん剤（ジェムザール）投与後、抗がん剤治療終了。その...
事例区分:
事故
事例ID:
A92824E009C3FAC0B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
固定の糸をはずし、ドレーンを引き抜いたが2cmほど引き抜けるのみであり、挿入・抜去を繰り返しつつ抜去を試みたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A92F6AB6C98988AA5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
定期受診のポートフラッシュにて逆血なし、ポート部の腫脹あり。主治医が胸部単純を撮影した所、カテーテル断裂を認め...
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