事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A33CCA5FD3F003CFE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:
事故
事例ID:
A589267E1A6A5B088
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕からサーフロー22Ｇにてガベキサート点滴（末消静脈ルートのメインはビーフリード500ｍL、その側管からガ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5E60E8AE8BEB648B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
持続吸引ドレーン抜去の際に先端部が破損し，体内に残存した事例。患者は，交通事故による多発外傷で，本院に救急搬送...
事例区分:
事故
事例ID:
A5F99E2399BCC590B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当直医と看護師とで，チェスト・ドレーンバック交換した。患者担当看護師が訪室した際，チェスト・ドレーンバックの水...
事例区分:
事故
事例ID:
A69172C849D419616
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．日中にも体動あり、主治医にて気管内チューブを固定するなどの対応をしていた。 ２．１９時頃より下肢をベッド柵...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A8745160ACF655A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．患者の状態 重症肺炎で他院に入院中であったが，急激な呼吸状態の悪化で本院へ緊急搬送され，人工呼吸管理を行...
事例区分:
事故
事例ID:
A7339282D83D6823E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11：00定期の経鼻栄養チューブ交換のため、看護師Ａ（当事者１）が８Frジェイフィード栄養カテーテルを挿入する...
事例区分:
事故
事例ID:
A76F20484820E5809
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
洗髪後、患者の髪の毛をタオルで巻き、頭部を支えていた。応援に来た看護師が患者の体を移動した際に、CVカテーテル...
事例区分:
事故
事例ID:
AA9CE5D299210A035
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
経管栄養注入中のみフドー手袋装着の計画であった。手袋をはずしているときに自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
AB8D957A391E5D0E1
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
9時に点滴を追加し、そのときにラインを輸液ポンプにセットした。15時に薬液が減っていないと家族より指摘があり、...
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