事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A1D2BA74B206AEA96
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E442899FC73FD56
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
上記手術後３日目のドレーンチューブ抜去中，肘関節のＳＢドレーンチューブが途中で切れて創部内に残った。チューブが...
事例区分:
事故
事例ID:
A27A484401ABF6494
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：00 患者の全身清拭を行なうため，看護師1及び看護師2の2名にて訪室。清拭中，患者を左側臥位した際，気管...
事例区分:
事故
事例ID:
A27E300F99D9D5213
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
フドー手袋をつけていたが、両手でチューブをはさみ自己抜去した。
事例区分:
事故
事例ID:
A3C437061D59F2D95
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右側臥位から仰臥位に体位を変えたところ、挿管チューブ内に分泌物が噴出しSpO２が70台に低下した。医師が目の前...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4967CBDDDC557EDB
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:
事故
事例ID:
A49EDFB2C540E5552
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
高カリウム血症（Ｋ7.8mEq/L）および急性腎不全による意識障害で救急搬入した患者である。入院時より血尿あり...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F2D3A273C84C00A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１時１０分頃、看護師2名でオムツ交換と体位変換を行い、気管切開チューブから吸引を行った後、患者から離れた。同...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FF47882A694F355
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開チューブの自然抜去
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