事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000F41395E5EF5EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:事故
事例ID:A027E7A56072D4314
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆のう炎のためPTGBD挿入。ジェジュナールチューブは排液バッグのみ使用している状態。3日後PICC挿入し、膀...
事例区分:事故
事例ID:A0506271D787EF48E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上腕から点滴が刺入されていた。自己抜去防止のため刺入部をパーミロールで固定し、患者に見えない様に襟元からライン...
事例区分:事故
事例ID:A0590B0A91960AFAD
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
S状結腸穿孔術後2病日、モニター装着にて状態観察していた。モニター上心拍数120代になったため訪室。訪室すると...
事例区分:事故
事例ID:A061141B14CBEADFE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中(ワーファリン内服)。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:事故
事例ID:A0CC706E006605393
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記目的で、消化器外科医にて右側肋間より透析穿刺針(ハッピーキャス)を留置した。以後腹腔内への尿の流出は減少し...
事例区分:事故
事例ID:A0E8F02E861A09152
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム2%(8ml/hr)、イノバン(4ml/hr)を末梢より...
事例区分:事故
事例ID:A147E324A46EBAC7B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して2日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:事故
事例ID:A2466E64A220C1F3E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:事故
事例ID:A27479437CD0135D2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.10:00に医師によって膀胱留置カテーテルを挿入した。 2.尿の流出を確認後、バルーン固定液を注入したが尿...