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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A000F41395E5EF5EA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:事故
事例ID:A0506271D787EF48E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上腕から点滴が刺入されていた。自己抜去防止のため刺入部をパーミロールで固定し、患者に見えない様に襟元からライン...
事例区分:事故
事例ID:A061141B14CBEADFE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
脳梗塞の既往があり通院治療中(ワーファリン内服)。呼吸困難、発熱があり肺炎で入院した。翌日まで排尿が見られず膀...
事例区分:事故
事例ID:A0E8F02E861A09152
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム2%(8ml/hr)、イノバン(4ml/hr)を末梢より...
事例区分:事故
事例ID:A10C49527A509D729
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:事故
事例ID:A147E324A46EBAC7B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して2日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:事故
事例ID:A225B8E63811A5E64
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
造設から約3週間後に、経腸栄養開始となる。翌朝は予定通りの経腸栄養実施されたが、12時に栄養剤の注入をしようと...
事例区分:事故
事例ID:A27A484401ABF6494
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14:00 患者の全身清拭を行なうため,看護師1及び看護師2の2名にて訪室。清拭中,患者を左側臥位した際,気管...
事例区分:事故
事例ID:A2C4ACEFE7F1B46AA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
朝8時過ぎに右大腿静脈に入っていたカテーテルを抜去。20分程度圧迫止血を行い、その後圧迫帯も用い臥位にて安静保...
事例区分:事故
事例ID:A2E8231B5AEBFBE22
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
レスピレータ装着している患者。痰が多く2時間置きに訪室すると鼻腔・口腔より痰が吹き出ており吸引を実施していた。...