事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
88件
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事例区分:
事故
事例ID:
A000F41395E5EF5EA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
髄膜脳炎で入院加療中。入院後から人工呼吸管理であり、気管切開術施行。その後、精査目的に全身造影CT予定であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A00406A10CB05CE23
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
手術時に麻酔科が右内頚静脈に７．５フレンチのスワンガンツカテーテルを挿入。その際、シースイントロデューサを使用...
事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A04FA654C9C5B1D8B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術（脾臓摘出）を行った。ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A09E16AB875A037E2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
完全房室ブロックでテンポラリー挿入、入院時からレベル低下あり状態不良であり、左鼠径部にAラインも留置した。テン...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C49527A509D729
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:
事故
事例ID:
A12C6963C1F9F5A7E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開を施行し人工呼吸器管理をしていたが、4日前にカニューレが事故抜去し、呼吸状態悪化をきたし用手換気で改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A147E324A46EBAC7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性腎不全の急性増悪で緊急入院して２日目。日勤より不隠行動はなしと申し送りあり。カンファレンス時も意識レベルは...
事例区分:
事故
事例ID:
A158E3AAEF80137A0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
体動による動脈ライン自然抜去後の再挿入
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