事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
44件
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事例区分:
事故
事例ID:
A04FA654C9C5B1D8B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術（脾臓摘出）を行った。ドレー...
事例区分:
事故
事例ID:
A08D988EAA95DEEB4
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0E8F02E861A09152
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム２％（８ml/hr）、イノバン（４ml/hr）を末梢より...
事例区分:
事故
事例ID:
A29A7E41CB6EB49C0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
食道癌術後、挿管管理中であった。 鎮静コントロールが難しい症例であり、頻回に鎮静薬をフラッシュするも体動が頻回...
事例区分:
事故
事例ID:
A2B21B3E494AE6C12
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
救命救急センターより病棟へ転棟後、看護師が1〜2時間おきに気管切開部より吸引を実施していたが、気管内の痰が粘稠...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C4ACEFE7F1B46AA
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
朝8時過ぎに右大腿静脈に入っていたカテーテルを抜去。20分程度圧迫止血を行い、その後圧迫帯も用い臥位にて安静保...
事例区分:
事故
事例ID:
A3D84D36431476111
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.外傷による脊髄損傷（C4/5後方脱臼骨折）のため人工呼吸器管理下、4日後に胃瘻造設し転院予定であった。 2...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F2D3A273C84C00A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
２１時１０分頃、看護師2名でオムツ交換と体位変換を行い、気管切開チューブから吸引を行った後、患者から離れた。同...
事例区分:
事故
事例ID:
A55DD6A0BCCDEBC7A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は二人部屋の病室を一人で使用していた。予定外の検査であり、看護師は事前に検査のことを知らされていなかった。...
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