事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A028115B071CD5382
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:事故
事例ID:A2AE32EAABA2304D2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後10日目に気管切開チューブ固定のナイロンを抜糸したところ、皮下を走行している腹側チューブが露出し、かつバル...
事例区分:事故
事例ID:A84763A4139FEDB35
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸水除去のため胸腔ドレーンを挿入し、介助は新人看護師の当事者(胸腔ドレーン介助は初めて)が行った。挿入中に10...
事例区分:事故
事例ID:A85568DFC3A4C2199
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテルを留置する際に、尿の流出が確認できない状態でカフを膨らませてしまった。挿入時に少し抵抗を感じ...
事例区分:事故
事例ID:AB7605BE09FDBE4D3
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
皮膚に固定してある糸を切って、カニューレを抜きすぐに新しいカニューレを挿入した。この時、呼吸苦から時は暴れてい...