事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A053191FE57759FEA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
僧帽弁閉鎖不全症に対して僧帽弁形成術を施行し右胸腔ドレーンを留置したが、エアリークが持続し胸部X線で気胸を認め...
事例区分:事故
事例ID:A1D2BA74B206AEA96
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
開胸手術の際に心嚢胸骨下ドレーンを挿入するが、ドレンーンを挿入する際に謝って消化管を損傷したことが疑われた。手...
事例区分:事故
事例ID:A33CCA5FD3F003CFE
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術後人工呼吸器離脱時の血中酸素飽和度低下による再挿入 解離性胸部大動脈瘤手術直後、人工呼吸器装着中。 覚醒良...
事例区分:事故
事例ID:A4C46181DF10B5B51
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
突然の頭痛、胸背部痛にてA病院へ搬送される。血圧80台、HR30台とpreshock状態にて急性大動脈解離疑わ...
事例区分:事故
事例ID:A5A6D8089AF12C7AD
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
動脈ラインにて血圧管理をされていた。0時すぎに他看護師から動脈ラインの貼り替えを手伝ってほしいと言われ患者の部...
事例区分:事故
事例ID:A63348B1055F540ED
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ボーカレイド自己抜去
事例区分:事故
事例ID:A72406F21CEDD027F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテラン針にて試験穿刺後、ハッピーキャス18Gで本穿刺を施行した。本穿針時に少量の血液が吸引されたため、他臓器...
事例区分:事故
事例ID:AB533A616215434A4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間1:00にベッドの足側に頭を向けて寝ていることを観察した。その後2:00 再度同じように寝ていたが、酸素カ...
事例区分:事故
事例ID:AF81D6480A30DCD2F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
強心剤などを中心静脈ルートから投与中であった。約1時間で終了。 終了間際から心拍数の低下を認め、終了後血圧の低...
事例区分:事故
事例ID:AF94ED93542B26D67
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸、循環状態不安定、術後せん妄にて鎮静し、人工呼吸器管中であった。呼吸器ウイニングのため、鎮静剤中止されてい...