事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A2466E64A220C1F3E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気胸の術後、エアリークが続くため再手術になった。麻酔導入時に自発呼吸停止後もair leakが続くため、che...
事例区分:事故
事例ID:A4967CBDDDC557EDB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者が手術室に入室後に、麻酔科医師がCVカテーテルを挿入時した。医師は、挿入途中で抵抗を感じガイドワイヤー20...
事例区分:事故
事例ID:A69172C849D419616
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.日中にも体動あり、主治医にて気管内チューブを固定するなどの対応をしていた。 2.19時頃より下肢をベッド柵...
事例区分:事故
事例ID:A6E993838A8751F84
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了後、4人で患者を手術台からベッドへ移動しようとした。 その際1名の看護師が胸腔ドレーンを左手で持ち、右...
事例区分:事故
事例ID:AA53C1DCAF1D4D8FC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右肘部の静脈から挿入されていたグローションカテーテルが抜けてきて、薬液の漏れも認められたために当直医が対応を依...
事例区分:事故
事例ID:ACECD7FBEB6BB7F31
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ダブルルーメンチューブで気管挿管を行い、気管支鏡で適切な位置を確認。分離肺換気できている事も確認した。手術が始...
事例区分:事故
事例ID:AD3C43FBB345D0439
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻ボタンの交換時、胃内留置できていなかった。
事例区分:事故
事例ID:ADA1A1E488908A76C
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンを挿入しウォーターシールで管理の指示があった。蒸留水を入れる際、バックのウォーターシール部分に水を...