事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
12件
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事例区分:
事故
事例ID:
A011331765C396B27
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:
事故
事例ID:
A2AE32EAABA2304D2
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後１０日目に気管切開チューブ固定のナイロンを抜糸したところ、皮下を走行している腹側チューブが露出し、かつバル...
事例区分:
事故
事例ID:
A30D49AABED0B3A3A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、転倒・転落の危険度が高く、胃管なども自己抜去をする等の危険行動が見られ、上肢の拘束を行っていた。経管栄...
事例区分:
事故
事例ID:
A465AEDB678CF110A
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔後、術前に側臥位にてスパイナルドレーンを留置した。留置後には、髄液の排液は良好であった。体位を仰臥位へ...
事例区分:
事故
事例ID:
A92824E009C3FAC0B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
固定の糸をはずし、ドレーンを引き抜いたが2cmほど引き抜けるのみであり、挿入・抜去を繰り返しつつ抜去を試みたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A98F154654009F2FC
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの位置を少し押し込むようにしたところ、抜管した。SpO2 30％に一時的に低下したが、再挿入し呼...
事例区分:
事故
事例ID:
AA003A0D158F38E1E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、A医師が右鎖骨下穿刺でCVカテーテル挿入を数回試みたが挿入できず、B医師に交替した。B医師は右鎖骨下...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB685FF273690A66
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｖ-Ｐシャント術の際、前回の手術時に実施したＬ-Ｐシャントのカテーテル抜去を行う予定であった。腰部を開創したと...
事例区分:
事故
事例ID:
ABF1475B82BE7793D
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
繰り返す嘔吐、食思不振の症状。脳室腹腔シャントの腹腔内癒着による機能不全の患者に対し、脳室ドレナージを施行した...
事例区分:
事故
事例ID:
AD995A82A2734AAB8
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
意識障害があり、経管栄養中の患者が前日に胃管チューブを自己抜去した。その為当直医が胃管チューブを再留置した。チ...
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